终丝型脊髓拴系综合征是脊神经管闭合不全这一类疾病中相对简单的类型。我在前面已经有了两篇科普文章做了阐述。最近几年来关于其病因、诊断标准和治疗的效果的研究越来越多。已有的研究成果以及手术技术的突破,推动
好大夫在线咨询作为一种便捷、高效的医学咨询方式受到很多患者的欢迎。医生,尤其是外科医生可以利用门诊间隙、手术间隙以及下班后的休息时间回答病人的问题。病人还可以通过阅读我写的科普文章以及查看既往问诊的记
陈民、李春德、巴特朗菲、赵崇舜、王勇强、许威、韩勇、徐金等人对本文亦有贡献。目的回顾我院过去7年诊治的儿童脑干胶质瘤病例,探究其临床分型,治疗方案,手术方法与患儿预后结局的关系,总结临床诊治经验,为提
终丝型脊髓栓系综合征是脊神经管闭合不全中的一种亚型,该类型具有一定的遗传度,体表标志有时不显著,可合并其他畸形。如上图:终丝型脊髓栓系属于PANG教授Terminal分型里面的一个子类,在日本MOROTA教授2013年新分型里面归为Type4。随着核磁共振的进步,终丝型脊髓栓系以外的脊神经管闭合不全的影像诊断率接近100%。但相当一部分终丝型脊髓栓系患者通过常用的磁共振序列诊断仍然存在一些困难,需要加做一些重点序列(仰卧位T1横断面和俯卧位T2横断面)并结合患者的年龄和临床表现来综合判断。近2年来,我们在此研究领域又积累了一些经验,故而在《脊柱裂知识只终丝型脊髓栓系2020》一文(初稿是2018年05月31日)的基础上做了一些补充阐述,供大家参考。一.终丝型脊髓栓系综合征是最近几年国内脊神经管闭合不全领域研究的热点。热点体现在几个方面:(一).多学科关注1.目前其他学科同行也越来越关注这个疾病,包括这些领域的学术权威。他们越来越多的建议家长给孩子做脊神经管闭合不全方面的筛查。2.合并先天结构畸形的孩子合并终丝栓系的可能性也比较大,因为终丝型栓系本身也是一种先天性结构畸形。常见的筛查病种包括:先天性肛门闭锁,尿道下裂、脊柱侧弯、食道闭锁、先天性心脏病等。有的孤独症、早产儿、试管婴儿的家长在孩子发育落后时也会选择给孩子做这方面的筛查。3.儿童保健科、康复科门诊、遗尿门诊以“骶尾部凹陷”、“发育落后”、“大小便控制差”筛查出的终丝型栓系的孩子也非常多。(二).神经外科医生之间讨论热烈,共识与争论并存1.共识:1)高场强磁共振、俯卧位核磁共振技术提高了终丝型脊髓栓系的诊断率;2)自2018年以来经单侧椎间隙入路已经逐步成为终丝切断手术的主流。2.争论:1)终丝脂肪化随诊高场强磁共振技术的进展,终丝脂肪瘤型(化)脊髓栓系已经可以通过磁共振确诊。关键序列(仰卧位T1横断面见到终丝脂肪信号---高信号“白点”)可明确诊断。终丝脂肪化是否推荐手术治疗,争议变少。绝大部分神经外科医生推荐手术。但手术时机有争议。对于终丝脂肪化,苏儿团队推荐预防性手术。手术时机6-24个月,通常是1-2岁之间。超过2岁发现的病人,一经诊断尽早手术。2)什么是终丝纤维化,是否需要手术终丝纤维化是俯卧位核磁共振技术出现以后被广泛研究的疾病。但是终丝纤维化和正常终丝之间很难通过磁共振完全鉴别。即使是利用俯卧位核磁共振技术,有时仍然很难区分正常终丝和终丝纤维化。“终丝增粗”的概念由于缺乏数值标准和可靠性,只能算是医生之间或者医生和病人之间的非专业交流用语。对于这一未形成共识的领域,我们暂时把“有症状”做为诊断磁共振显示“终丝纤维化”患者为脊髓栓系综合征的必要条件。3)终丝脂肪化与终丝纤维化诊断异同点我们认为终丝脂肪瘤(化)型脊髓栓系是一个核磁磁共振影像可以确诊的疾病,而终丝纤维化型脊髓栓系综合征必须是一个临床综合诊断。终丝纤维化型脊髓栓系综合征的诊断一般要符合三个因素:1.俯卧位核磁共振T2显示清晰的终丝并且不沉降;2.患者有比较典型的脊髓栓系综合征的临床表现;3.基本排除其他可能造成这些症状的因素。三个要素通常需要同时存在。除非患者兄弟姐妹中已经出现有相似磁共振表现并且已经出现症状的病例。需要指出的是:1.小月份婴儿的俯卧位磁共振显示终丝不沉降是非常常见的,給这个年龄段的孩子诊断终丝不沉降需要慎重;2.慎重将单症状的便秘认定为脊髓栓系综合征的症状。总之,近些年在终丝型脊髓栓系综合征研究领域的三个显著进步:1.终丝脂肪瘤型脊髓栓系的检出率明显提高;2.提出了单侧椎间隙入路终丝切断手术;3.阐述了低能量型无骨折脱位型脊髓损伤的发病机理及预防措施,挽救了成千上万的家庭。终丝纤维化是一个超前的但未成熟的概念。它必须是一个临床综合诊断,即应该避免单以症状或者单以核磁共振诊断该疾病。终丝纤维化型脊髓栓系综合征应该是由有经验的医生结合患者的年龄、病史、症状以及磁共振影像才能做出的综合判断。对于诊断不明、短期观察后果不严重的病例我们可以先对症治疗一段时间再评估是否需要手术。(三).终丝型脊髓栓系综合征病人、家属、社会工作者的关注除了明确诊断为终丝型脊髓栓系综合征患者外,这个群体里面还包括一部分饱受与脊髓栓系综合征疾病症状类似的但仍未明确诊断为某一疾病患友们的关注。这些患者的共同点是有症状但磁共振诊断不明,或者是“自以为”有症状但找不到影像学证据。终丝型脊髓栓系综合征病人、家属、社会工作者的关注形成了合力,已经推动了俯卧位核磁技术和尿流动力学检查在国内的普及。患友之间通过自媒体平台显著地加快了患友自助组织的建立以及脊神经管不全知识的传播,甚至提高了医务人员对此病的重视与认识。二.遗尿、便秘、漏便与终丝型脊髓栓系综合征。(一).遗尿控制排尿的神经中枢包括大脑皮层、皮层下结构和脊髓圆锥。随诊人的生长发育,神经逐步发育完善。5岁左右儿童大多可以完全控制大小便。终丝型脊髓栓系综合征的孩子神经受损的部位是圆锥。圆锥受牵拉可以干扰这一环节,表现为患儿从小到大持续有遗尿或者遗尿消失后再次遗尿。随着脑发育的逐步完善,那些圆锥损伤轻微、膀胱没有明显器质性改变的孩子即使存在脊髓栓系综合征也有可能出现遗尿改善(但圆锥的损伤仍然存在)。除了神经因素之外,膀胱功能本身对排尿控制也是非常重要的因素。已经有膀胱器质性改变的孩子,栓系解除后虽然可以稳定神经功能,但泌尿系症状大都依然不同程度地存在。(二).便秘与漏便便秘是脊髓栓系综合征的常见症状。但如果患者的便秘是孤立症状,应谨慎认定该症状的直接病因是脊髓栓系综合征。无泌尿系统症状的孩子出现漏便症状需要研判是否存在充盈性的粪污。如果磁共振不能明确诊断脊髓栓系综合征,应请普外科诊治并指导患者通过饮食、药物、排便训练等方式逐步排清宿便。后面再评估栓系手术的必要性。
由于世界范围内新型冠状病毒的流行,我连续一年多未能出国交流学习,也就没有太多时间写文章系统性地更新我们团队对脊神经管畸形诊治的新认识。同时,我们最近一年多开展的脊神经管畸形例数较以前有明显增加,团队对
脑肿瘤是儿童时期最常见的实体肿瘤,在人群中的年发生率为1/100000左右,在小儿恶性疾病中的发病率仅次于血液病。近些年来,儿童神经系统肿瘤已经成为儿童肿瘤类疾病第一位死因。儿童脑肿瘤每个年龄段均可发
脊髓栓系综合征给很多家庭带来苦恼,就诊过程也苦不堪言。最让患者揪心的是术后并发症的发生,其中脊髓再拴系(常伴有栓系松解未完全)最常见,后果也最严重。1.什么是脊髓栓系综合征,什么是脊髓再栓系?我们知道
脊髓脂肪瘤是神经管畸形中比较复杂的一种类型,其手术效果与其组织胚胎学、手术时机、手术方法以及患者的日常注意事项密切相关。时至今日,学者对于脂肪瘤型脊神经管畸形手术与否,手术时机及手术方法的争议较大。手术方法在第五章中已经有详细介绍。本章节重点叙述脊髓脂肪瘤的手术时机问题。第一节 脊髓脂肪瘤病因和评估方法一.病因与孕期注意事项脊髓脂肪瘤致病原因是多因素的,包括基因、代谢、环境、营养等方面 。常见致病因素包括:1.孕期叶酸缺乏;2.孕早期高热;3.母孕期服用药物,如抗癫痫药;4.孕前和孕期肥胖、高血糖;5.吸烟/被动吸烟 ;6.遗传因素;7.环境污染物中暴露等。叶酸有一定预防神经管畸形作用,应该在怀孕前2-3个月服用叶酸片。个别女性有叶酸吸收障碍或者叶酸抵抗,在正规服用叶酸的情况下也有可能叶酸缺乏。目前产前检查中胎儿超声和磁共振并不能完全检出此类疾病。一味苛求产前检出率有可能造成正常或轻微病变的胎儿误引产。总之,脊髓脂肪瘤的病因是多因素的,部分原因还是未知的,所以此类疾病还是不能完全预防的疾病。提高脊髓脂肪瘤患者的诊治水平仍然具有非常高的现实意义。二.辅助检查1.脊柱核磁共振是脊髓脂肪瘤最有效和最主要的检查方法。它不仅能发现低位的脊髓圆锥,有经验的医生甚至能通过磁共振判断患者脊髓脂肪瘤的类型、神经发育情况、神经储备情况以及预测发病时间。磁共振显示脊髓前方或侧方仍有脑脊液信号是婴幼儿期脊髓脂肪瘤患儿未发病和短期内不会发病的重要评估因素。膨出型脊髓脂肪瘤患者还需要头部核磁共振检查了解脑积水和小脑扁桃体下疝情况。为了避免短期内不会发病的患儿被过早的手术,我们提出了脊髓脂肪瘤患儿的婴儿肥概念。它是指婴儿出生后2个月到周岁之前孩子容易出现的一种特殊的脂肪蓄积。虽然这一时期的宝宝显得很可爱,但椎管脂肪瘤在此期间也会快速增大。大部分孩子出生10个月以后,随着活动量加大,婴儿肥情况会逐步消失。婴儿肥这本来是一种正常的生理现象,但对于巨大椎管内脂肪瘤型的栓系婴儿,此时期容易出现症状。磁共振的动态复查显得尤为重要。出生后不久发现的巨大椎管内脂肪瘤的病例,即使没有症状,也应该密切随访。需要提前手术干预的情况包括以椎管内“长满”,即脊髓前方脑脊液信号消失为标准,B超检查脊髓摆动接近消失也是非常有效的指标。近端的脊髓中央管扩张具有参考价值。巨大脊髓脂肪瘤病人手术效果不一定都差。圆锥位置高,椎管已经被脂肪瘤撑的宽大,神经板偏转不明显的病例术中仍然可以做到脂肪瘤的次全切除。预后通常较好。为了评估术后新形成的硬膜囊内重建神经基板的“宽松度”或自由度,我们推荐Dachling Pang提出的脊髓-硬脊膜囊比值(Cord/Sac 比值)的概念。Cord/Sac 比值定义为:重建节段脊髓最厚部分的术后轴向MRI上脊髓直径与硬脊膜囊直径之间的比值。这些比值中最宽松的一组被归类为低(低于30%),中等宽松的一组被归类为中(介于30%和50%之间),最拥挤的一组被归类为高(高于50%)。比值越低,脊髓、神经根术后再粘连的机会越低。对于终丝增粗不甚明显,但有典型的脊髓栓系综合征症状的患者,可以做俯卧位核磁共振判断终丝的张力。2.对于合并脊髓纵裂畸形或脊柱侧弯的脊髓脂肪瘤患者推荐做CT检查及三维CT脊柱重建。对于一般儿童脊髓脂肪瘤患者,CT并非必须检查。3.B超对年龄<1岁的患者因椎管后部结构尚未完全成熟和骨化,B超可显示脊髓圆锥,并且可根据脊髓搏动情况来判断术后有否再拴系。B超检查还可以检查残余尿,了解膀胱功能,评估是否合并膀胱输尿管返流及程度。4.神经电生理检查可作为诊断脊髓拴系综合征和判断术后神经功能恢复的一种手段。5.X线平片由于MRI已成为本病的主要诊断方法,X线平片和椎管造影已少应用。X线平片检查仅用于了解有否有髋脱位、脊柱侧弯畸形和术前椎体定位。6.尿流动力学检查:常规尿流动力学检查包括膀胱内压测定和尿道括约肌肌电图检查。脊髓拴系综合征患者可出现括约肌-逼尿肌共济失调、膀胱内压升高(痉挛性)或降低(低张性)以及膀胱残余尿量改变等异常。术前、术后分别行膀胱功能检查有助于判定手术疗效。 影像尿动力学检查可以在行尿动力检查的同时观察膀胱、尿道在储尿和排尿阶段的形态,判断有无膀胱输尿管反流,评估肾盂输尿管积水的程度。影像尿动力学检查对于评估神经源性膀胱的下尿路功能,制定干预措施和长期随访具有重要的作用。影像尿流动力学检查在国内并未普及。其主要原因是影像尿流动力学检查设备要求高,需要专门人才,开展单位少。三.分型组织胚胎学分型是目前国际上比较通行的脊髓脂肪瘤分型方法。1978年Chapman在文献中首次把椎管脂肪瘤主要分为背侧型、尾侧型和过渡型三型。2009年Dachling Pang 在Chapman分型方法的基础上,加入了紊乱脂肪瘤这一亚型。膨出型脊髓脂肪瘤是指一部分远端的圆锥延伸至椎管外腔并附着在囊壁上,其基本结构为过渡型或背侧脂肪瘤。膨出型脊髓脂肪瘤合并脑积水和小脑扁桃体下疝的几率较大。终丝型和尾侧脂肪瘤型脊髓脂肪瘤手术较为简单,预后较好被称为简单脊髓脂肪瘤。背侧型、过渡型、紊乱型脊髓脂肪瘤手术较为复杂,故被称为复杂脊髓脂肪瘤。第二节 脊髓脂肪瘤的治疗时机探讨2004年,Kulkarni等人在Necker-Enfants发表了一项对大量未经治疗的脂肪瘤患儿的前瞻性研究,其结果显示无症状的脂肪瘤有43%的10年恶化概率。2012年,一项类似研究发表在伦敦的期刊上,显示未经治疗的无症状脂肪瘤10年恶化率为40%。以上数据表面脊髓脂肪瘤保守治疗有着很高的远期恶化率,如果不手术,病人越来越有机会逐步加重。因此,手术治疗成为大部分患者的选项。一.手术时机手术时机应根据患者的年龄,脊髓脂肪瘤的分型和症状综合评估。磁共振是脊髓脂肪患者手术时机评估的基石。磁共振显示2岁以下患者病变部位脊髓前方和椎体后方存在脑脊液信号是患者短期内不出现症状的有力保障。未手术、未出现症状的患者推荐预防性手术。终丝脂肪瘤型栓系患者很少在2岁之前发病,且具有天然低的Cord/Sac 比值。结合患者对麻醉的耐受程度,我们推荐6个月到2岁之间手术。无症状的尾部型、背侧型、过渡型脊髓脂肪瘤可以考虑6个月到2岁之间手术。当患者会坐立以后,腰椎前曲会增加,有利于在硬脊膜扩大成形后获得更大的囊,且婴儿在10个月左右活动量增加,脂肪瘤生长逐步稳定,我们猜测此时可能是手术的最佳时机。超过2岁的患者尽早手术。对于未手术过、已经出现症状的脊髓脂肪瘤患者,推荐尽早手术治疗。紊乱型脊髓脂肪瘤是否能通过预防性手术受益目前还未形成统一意见。不同学者根据个人理解和患者商量是否实行预防性手术。膨出型脊髓脂肪瘤由于脊髓受到脑脊液搏动导致的囊壁牵拉,手术时机应适当提前,推荐3-6个月大手术。如果患者合并严重的脑积水,应在脊柱手术之前行脑室腹腔分流手术。再次手术复杂,手术效果不确切,应慎重。如下两种情况可以考虑再手术:a.如果现有的cord/sac比值不满意,但很有机会在术中降低这个比值,可以考虑手术;b.患者因栓系引起的腰腿痛严重影响生活质量,可以尝试手术松解。如果患者有再次手术机会,推荐尽早手术。对于患者双下肢已丧失行走能力和或严重的神经源性膀胱患者,因手术效果差,应慎重,我们更推荐康复训练、泌尿系管控和对症治疗。术后磁共振显示椎管内广泛粘连或者神经根表面形成瘢痕性包裹为手术禁忌证,患者再次手术后症状往往加重。二.手术方法终丝型脊髓脂肪瘤可以通过单侧椎间隙微创手术,尾部脂肪瘤型栓系患者如果具有天然低的Cord/Sac比值可以从远端离断脂肪瘤。此类手术的要点是脊髓神经根的鉴别和保护,并确保脊髓脂肪瘤离断的头侧断端弹回到硬膜未被打开的节段。对于复杂脊髓脂肪瘤,应该通过降低Cord/Sac比值和增大硬膜囊内脊髓的自由度这两个举措减少脊髓和硬脊膜之间再黏连的几率。为实现以上目的,脊髓的体积必须要显著地缩减。对于大而杂乱的原发性脂肪瘤,就意味着要将所有或大部分脂肪切除干净,从而得到薄而柔软的神经基板并重建成细长、圆润的脊髓管体(推荐使用8-0prolene线,线结包埋在软膜下)。大的远离神经基板的脂肪瘤可以用剪刀或超声吸引器(CUSA)去除,靠近神经基板的脂肪瘤推荐使用显微剪刀切除。粗糙、粘性的脂肪瘤创面通过软膜和软膜之间的缝合被隐藏在管内,同时通过人工硬脊膜来扩大硬膜囊。硬膜缝合应保证水密性,以免影响硬膜成形效果。硬膜缝合时可采用6-0prolene线将补片和硬膜对点缝合,至少8个点,然后连续缝合,针距1mm左右。笔者喜欢在硬脊膜外置蛋白明教海绵,同时采静脉血浸润,干纱布轻微压迫2-3分钟,形成防漏凝胶样组织。弃去咬除的骨质,肌肉缝合2/3层。对于膨出型脊髓脂肪瘤,需要转移足够强度的肌肉和筋膜修补,否则容易造成复发。对于选择手术的紊乱型脊髓脂肪瘤患者,我们推荐通过保留腹侧脂肪瘤减少术后腹侧粘连。我们建议所有类型的脊髓脂肪瘤手术中均使用神经电生理监测设备。术后卧床2-3天,任意体位,如果没有脑脊液漏,患者可以下床活动。三.手术结果和术后并发症手术时机和手术方法是决定脊髓脂肪瘤预后的重要因素。简单脊髓脂肪瘤手术效果较好。复杂脊髓脂肪瘤的全/近全切除和神经板的完全重建比脂肪瘤部分切除拥有更好的长期无进展生存率。从长期疗效来看,不彻底手术后果可能比不做手术的要更为惨重。四.随访和日常注意事项推荐脊柱裂多学科诊疗模式,注重患者泌尿系和神经源性马蹄内翻足方面的评估和治疗,降低致残率和致死率。应特别强调,对脊髓脂肪瘤的患者来说,日常注意事项也是治疗的一部分。脊髓脂肪瘤患者终生需要注意的问题是如何减慢神经储备的损耗速度。无论手术与否,坚持下肢按摩对缓解病情是有帮助的。日常生活中患者应尽量避免下列姿势:盘腿而坐或采取瑜伽坐姿;在水池或洗浴盆前弯腰;在腰部高度抱小孩或是拎重物;在站立位时手持物体而引起背部、腿部疼痛;整夜以仰卧位姿势睡觉;夫妻生活时女性患者处于仰卧位;坐时有驼背;在崎岖不平的路上开车或是骑车(马)直至背部疼痛加重;走路、跑步或是骑车(马)太长时间以致背部或是腿部不适;深度弯腰、弯腰触脚高抬腿,尽管这些运动主要运用到了髋关节和胸部脊椎的屈曲功能。对于那些出现了低头曲颈触电样征的患者应该被告知避免过度屈曲他们的脖子和头部。
第一节 脊柱的正常解剖和生物力学研究 脊柱为人体的中轴骨骼,是身体的支柱,有负重、减震、保护和运动等功能。脊柱由33块脊椎骨合成,颈椎(C)7块、胸椎(T)12块、腰椎(L)5块,骶骨(S)5块、尾骨4块。人类的各骶骨节段和尾骨节段是融合在一起的。 脊柱的韧带: 短韧带:在相邻椎骨的椎弓之间的叫椎弓间韧带,由弹性结缔组织构成,呈黄色,故又称黄韧带。黄韧带有很大的弹性,连接着相邻的椎板,协助椎板保护椎管内的脊髓,并限制脊柱的过度前屈。此外在各棘突之间、各横突之间,分别生有棘间韧带和横突间韧带。 长韧带: 前纵韧带,在椎骨前面,上连枕骨大孔前缘,下达骶骨前面,紧贴椎体和椎间盘前面,厚实而坚韧,对脊柱稳定有重要作用。后纵韧带在椎体后缘,长度与前纵韧带相当,与椎体相贴部分比较狭细,但在椎间盘处较宽,后纵韧带可限制脊柱过分前屈及防止椎间盘向后脱出的作用。在棘突尖上还有一条上下连续的棘上韧带,在胸、腰、骶部紧贴棘突末端,至颈部则呈板片状,将两侧肌肉分开,且由弹性结缔组织构成,特名之为项韧带。 脊柱的胚胎发育学: 脊柱的发育是由中胚层的生骨节细胞围绕脊髓和脊索形成的。出生时的椎骨在椎体和两侧椎弓各有一个骨化中心。生后一年,胸、腰椎两侧椎弓完全融合。颈椎(C)第2年初融合。骶骨较晚,约在7~10岁融合,且常融合不良,形成脊柱裂。儿童椎弓与椎弓的融合,在颈椎为3岁,胸椎为4~5岁,腰椎6岁,骶椎7岁或更晚。因此,对于学龄前儿童,单纯通过腰骶椎平片或CT评估骨质是否融合来诊断脊柱裂是不全面的。 脊柱的分节和包绕神经管,是一个复杂的演化发育过程。在发育过程中,脊椎的发育缺陷可形成半椎体、楔椎、蝴蝶椎、融合椎、移行椎等。更常见的发育障碍是两侧椎弓对合障碍形成的脊柱裂。较轻的脊柱裂多为腰骶椎骨的后弓没有合并,但脊神经正常,表面皮肤正常或仅有小凹,或有色素沉着及毛发,因临床无症状,常在X线片中发现,称隐性脊柱裂;重者可同时有脊神经、脊膜或脊髓的膨出,产生相应的脊神经功能障碍。 在胚胎1~3个月时,脊髓和脊柱的长度一致,在以后的发育过程中,脊柱的生长速度超过了脊髓,致脊髓末端在椎管内上升。在出生时其末端位于腰3(L3,下同)水平,至成人末端在腰1下缘,腰2以下的脊膜称为终丝,仍连于尾骨水平。随着这种生长不相称的结果,腰骶脊神经就从脊髓的发出处,斜行到相应的脊柱节段出椎间孔处,脊髓以下的神经呈马尾状,称为马尾神经。 脊柱生理弯曲形成: 脊柱的四个生理弯曲:即颈曲、胸曲、腰曲及骶曲。 新生儿的脊柱是由胸椎后凸和骶骨后凸形成的向前弯曲,这两个弯曲可以最大限度地扩大胸腔、盆腔对脏器的容量。婴儿出生时,颈部始呈稍凸向前的弯曲,当生后3个月,婴儿抬头向前看时,即形成了永久性向前凸的颈曲以保持头在躯干上的平衡;6个月会坐的时候已经形成明显的腰椎前曲;婴幼儿学习走路时,前凸的腰曲更加明显,使身体在骶部以上直立。 腰椎前凸在每个人并不一致,女性前凸较大,获得更大的盆腔以备生育之用。脊柱的弯曲,特别是颈曲与腰曲,随重力的变化而改变其曲度,从而使身体达到一种稳态。 脊柱的负荷 脊柱的负荷是指自身体重、肌肉张力和外在负重的总和。不同的部位的脊柱节段承担着不同的负荷。腰椎处于脊柱的最低位,负荷相当大,又是活动段与固定段的交界处,因而损伤机会多。脊柱的负荷有静态和动态两种。静态是指站立、坐位或卧位时脊柱所承受的负荷及内在平衡,动态则指身体在活动状态下所施于脊柱的力。在未经治疗的年长儿童及成年脊柱裂患者中,腰椎脊柱退行性变是非常常见的。 脊柱的活动度 正常人脊柱有一定的活动度,虽然在相邻两椎骨间运动范围很小,但多个椎骨间的运动累计在一起,即可进行较大幅度的活动。脊柱各段的活动度不同,颈、腰段活动度较大,胸段活动度极小,骶段几乎无活动性。脊柱各段的运动度不同,这与椎间盘的厚度、椎间关节的方向、胸廓、肌肉、韧带等制约因素有关。各节段脊柱活动度的不同影响着相应部位脊柱裂患者发病的早晚。第二节 脊髓的生物力学和脑脊液动力学研究 中枢神经系统包括大脑和脊髓,分别容纳在颅腔和椎管内的脑脊液中。人体静态的脑脊液量约150ml,其中约75ml位于椎管内。脑脊液是不断循环往复的,估计人体每天产生的脑脊液总量约400-500ml。 脊髓位于人体的骨性椎管内,外形几乎是圆柱状,但前后径稍扁平。从延髓开始,脊髓从枕骨大孔一直延伸到L1椎体下缘水平。在此水平以下,腰、骶神经根聚集形成马尾。在此水平以下,远端脊髓胚胎期退化为终丝,夹杂在马尾神经根,自硬脊膜囊末端骶2水平(S2水平)向远端延伸连接到尾骨的骨膜和筋膜。 脊髓周围有三层膜,由外到内分别是硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。 硬脊膜是脊膜的最外层,主要由具有良好弹性纤维网络的白色纤维组织构成,胶原纤维呈纵向排列,当其受到张力时被拉直,而放松时则呈波浪状。 硬脊膜从枕骨大孔开始延续至第2骶椎,然后继续向尾部延伸并覆盖外终丝,最终与尾骨背侧骨膜相混合。硬脊膜向上附着于枕骨大孔和第2、第3颈椎椎体后表面。由于硬脊膜连接于骨骼,所以椎管的运动导致应力同时转移到硬膜。硬脊膜通过细小纤维连接到后纵韧带,尤其是在腰椎。在颈椎通过硬膜外和关节周围结缔组织,硬脊膜附着于椎管壁和椎间孔。在侧方硬脊膜包裹着神经根并通过椎间孔。在脊柱近侧端,硬脊膜鞘较短,但随着向远侧延伸,硬脊膜鞘长度因神经根的倾斜逐渐增加。在背根神经节或椎间孔稍远侧,硬脑膜继续延伸构成了脊神经的神经束膜。因此,对脊神经的牵张力可以直接传导至硬脊膜、蛛网膜,然后通过齿状韧带传导至脊髓。脊髓和神经根的硬膜外组织延续为脊神经的外膜。 硬膜外腔位于椎管和硬脊膜之间,前方为后纵韧带,后方为黄韧带和椎板骨膜,两侧为椎弓根和椎间孔。在头侧,由于硬脊膜附着于颅骨骨膜,硬膜外腔在枕骨大孔水平被封闭。 在尾侧,硬膜外腔终止于骶管裂孔并被骶尾韧带封闭。硬膜外腔通过椎间孔与椎旁间隙相交通,其间包含位于硬膜囊周围及椎间孔的半液态脂肪、疏松组织、淋巴管、椎内静脉丛、脊神经根和动脉。形成静脉丛的静脉粗大且无静脉瓣,容易被压缩而且其容量随脊柱运动的变化而变化。 硬膜下腔是硬膜和蛛网膜之间的一个潜在间隙,内含浆液性液体。 脊髓蛛网膜是位于硬脊膜和软脊膜之间的纤细薄膜,头端与颅内蛛网膜相连续,尾侧端于第2骶推水平终止于硬膜下腔。在某些部位,蛛网膜进入由硬脊膜形成的窦:这些区域被称为蛛网膜颗粒或绒毛,其功能是帮助脑脊液回到血流中。这解释了为什么一部分脊膜膨出患儿术后出现脑积水加重。在侧方蛛网膜与硬脊膜袖相连。在腹侧和背侧神经根之间,蛛网膜连接邻近的硬膜层,形成神经根间隔。蛛网膜血管较少,但提供着软脊膜和硬脊膜之间血管的支持。纤细的蛛网膜小梁连接蛛网膜和软脊膜并提供对小血管的支撑。 椎管蛛网膜下腔位于椎管蛛网膜和脊髓软脊膜之间,充满脑脊液。椎管内脑脊液占人体内脑脊液的50%。脑脊液支持着脊髓和神经根,并为它们提供分散应力,同时它也为脊髓、神经根提供营养物质,并排出其产生的代谢产物。 人体脑脊液总体流动方式比较固定,其由脑室生成,从侧脑室流经第三脑室和第四脑室,然后进入蛛网膜下腔,循环于脑和脊髓表面的蛛网膜下腔,并最终通过蛛网膜颗粒或绒毛到达上矢状窦。 椎管内局部脑脊液的流动受很多因素的影响。本团队把椎管内的脑脊液流动的相关研究称之为脊髓的脑脊液动力学研究。脊髓和神经根的活动能力可能和以下几个因素有关:1.重力作用:当脊髓末端和马尾神经在仰卧位或俯卧位时会向背侧或腹侧移位;2.呼吸作用:呼吸时胸廓内的节律压力变化会传到到椎管内;3.脊髓血管的搏动引起脊髓在椎管脑脊液中节律性的搏动;4.脊髓本身的顺应性:顺应性好的脊髓、神经根在椎管内活动幅度更大;5.椎管因素:椎管越宽搏动引起的脑脊液涡流越大;6.年龄因素:婴幼儿中年龄越小,脊髓搏动幅度越小。 软脊膜是脊膜的最内层并紧密附着于脊髓。其外层软膜支持大的血管,内层软内膜与脊髓神经组织相延续,在近神经根间隔处,形成一个腹侧和背侧神经根鞘。软脊膜于L1-2椎间盘水平终止于脊髓圆锥末端,并延续为终丝附着于第一尾椎。软脊膜概念的理解是实施脊柱裂患者神经板重建的基础。 齿状韧带在脊髓两侧形成一细窄的纤维组织索带。C1到L1神经根出口之间共有21对齿状韧带。齿状韧带为三角形、牙状突起,位于腹侧和背侧神经根之间,内侧缘连续于软脊膜,外侧附着于硬脊膜的内侧。齿状韧带防止屈曲过程中脊髓的过度牵拉延伸。对齿状韧带的认识有助于于了解终丝型脊髓栓系的发病机理。 人们在运动时能够避免脊髓神经根损伤的另一个原因是由于脊髓神经根复合体的存在。该复合体由两个神经根、背根神经节、脊神经和周围结缔组织组成。神经根通过神经根鞘开口处,经神经根周围硬脊膜和蛛网膜形成的管状袖离开硬膜囊。神经根复合体是神经轴和脊神经之间应力转移的区域。四肢或脊柱运动产生的应力通过周围神经、脊神经、神经根复合体传输至硬脊膜,硬脊膜沿其表面将应力分布到齿状韧带。这种机制有助于避兔应力集中于神经根、外周神经系统和神经轴。第三节 未手术脊柱裂患者发病的力学和脑脊液动力学因素 脊柱裂患者发病的既有先天性神经发育的因素也有后天性继发损伤的因素。前者是指患者既有的神经储备不足,后者是指神经储备逐步被消耗的过程。出生时具有足够神经储备的患者,只有当神经储备在日常生活中逐步损伤到一定程度的时候才会发病。 本节将从力学和脑脊液动力学角度分析造成脊柱裂患者的脊髓神经根损伤的几种机制。 1.身高快速生长期脊髓神经根受到牵拉:从胚胎形成2周左右到青春期结束。脊髓、神经根受到牵连常常是终丝型和大部分背部脂肪瘤型脊髓栓系患者发病的重要因素,也是其他类型患者症状加重的解剖学基础。生长发育过程中,患者身高增加,使患者的脊髓达到一定的张力,从而造成损伤。终丝型栓系患者圆椎近端的脊髓较粗并且存在齿状韧带的缓冲,所以损伤出现较晚。脊髓圆锥逐步变细,且缺乏齿状韧带缓冲所以牵拉时受到的损伤较重。 2.脂肪瘤的压迫及其附带损伤,尤其是婴儿肥时期。当脊髓脂肪瘤巨大将椎管充满时,一方面脊髓受到压迫损伤,另一方面脊髓和神经根将和椎管发生接触,当脊髓和硬脊膜相对移动时造成慢性摩擦损伤。此外脂肪瘤将椎管充满后会引起局部脑脊液流通障碍,在栓系点的近端形成脊髓空洞,加重脊髓神经根损伤。 3.某些体位的慢性牵拉牵拉损伤:部分患者到了一定年龄,且在某些体位时才会出现紧张状态。这种间断发生的慢性损伤每次都会造成一定的神经元受损,尔后伴随着一定程度的恢复。患者早期可以不出现症状或出现可逆性的症状。一直到神经元丢失到一定程度的时候,患者才会出现不可逆的症状。由于神经元是不可再生的,患者的栓系松解后症状往往很难完全恢复。 4.粘连神经组织的脊柱裂薄弱区在脑脊液搏动的推动下往复向外膨出,牵拉脊髓、神经根,进而对脊髓和神经根造成损害。这是脊髓脊膜膨出和脂肪瘤型脊髓脊膜膨出患者发病的重要力学和脑脊液动力学因素。 5.其他力学和脑脊液动力学因素:合并脑积水的脊柱裂患者,当脑积水加重时,大小便和双下肢功能往往也会下降;脊髓皮样囊肿和脊髓末端囊肿样膨出会因为脊髓内突然出现大量分泌物或囊液而迅速出现临床症状。女性青春期、孕期和中年后均可能因脂肪含量增加,体重增加以及负重增加等因素出现症状或者原有症状加重。 儿童的脊髓神经根损伤以快速生长期及脂肪增加压迫及其附带损伤为主。这种损害常合并神经根的损害。在保留有完整形态的情况下,神经根的损害有机会在术后逐步恢复,所以相当一部分患儿术后症状改善、甚至完全恢复。一部分病变较轻的患者到成人时期才发病。这类患者出生时的栓系类型往往没有那么严重,虽然生后一直有神经元的丢失,但功能一直还在代偿范围之内,甚至于身高增加停止时仍未有症状。但随着栓系造成常年累月地慢性神经损伤,神经元丢失逐步增多,最终无法代偿。这种慢性损伤丢失的神经元是无法恢复的。所以,在术前临床症状类似的情况下,成人患者的短期预后较儿童差。 当脊髓神经根受到牵连损害时,脊柱会做相应的调整以减低这种损害。临床上常见的现象是成年以前发病患者的脊椎体高度低,椎间盘压缩、退化、膨出以及腰椎前曲增加等,以减低患者腰骶段的长度。这类患者往往身高受到一定影响,走路呈鸭步。两侧下肢肌力不均衡或者患者出现大的脊髓中央管扩张时患者会出现侧弯。 成年人的脊髓脊膜膨出患者,长久坐立或站立时,每次脑脊液搏动促使囊壁牵拉脊髓向外向下运动,加重患者的小脑扁桃体下疝和脑脊液循环障碍,患者会出现以颈项部为主的头痛。平卧一段时间后,患者头痛可缓解。 脊柱裂患者发病的生物力学和脑脊液动力学因素是研究脊柱裂患者日常注意事项的基础。第四节 脊柱裂患者术后发病的力学和脑脊液动力学因素 脊柱裂患者术后发病的因素很多。常见的因素包括术中损伤和术后的慢性损伤。术后慢性损伤的原因目前公认的主要原因是术后脊髓神经根粘连(再栓系)。 粘连是每个手术之后的正常反应。试想,在没有脑脊液搏动的情况下脊髓和硬脊膜是一定会发生粘连的。只有当椎管足够大,脊髓有足够的结构固定不轻易贴于某一侧硬脊膜时,脊髓在脑脊液和脊髓本身血管的搏动的作用下会发生摆动,不给硬脊膜与其亲密接触并捕获粘连的机会。这是脊柱裂患者术后病情能够长期稳定的基础。 以下以脂肪瘤型脊髓栓系为例来阐述术中预防再粘连的力学和脑脊液动力学机理---降低Cord/Sac比值和增大硬膜囊内脊髓的自由度这两个举措减少再脊髓和硬脊膜之间的再黏连。为实现以上目的,脊髓的体积必须要显著地缩减。对于大而杂乱原发性脂肪瘤,这就意味着要将所有或大部分脂肪切除干净,从而得到薄而柔软的神经基板并重建成细长、圆润的脊髓管体。这样粗糙、粘性的脂肪瘤创面通过软膜和软膜之间的缝合被隐藏在管内,同时通过人工硬脊膜来扩大硬膜囊。 脊髓神经根漂浮技术的实现需要满足几个条件:1.家长和医生的耐心。很多孩子需要等到一定年龄才可以达到满意的Cord/Sac比值;2.在精细操作和电生理监测技术下尽可能的切除脂肪瘤:婴儿肥时期尽量切除99%以上的脂肪瘤,过了婴儿肥时期的患者尽量切除95%以上的脂肪瘤。3.有所为,有所不为。尽可能基于蛛网膜外切除脂肪瘤。不破坏侧方和腹侧脊髓、神经根的支撑结构;4.造“房子”技术。利用特殊的缝合技巧以不可吸收缝线把不可吸收补片缝成一个宽大的囊作为脊髓和神经根的新家;5.对于椎管不够宽大的病例,不再复位局部的椎板和棘突,为建好的房子腾出空间;6. 术中保持脑脊液清亮,少用引起炎性反应的材料,清亮的脑脊液更有利于脊髓、神经根自由地活动; 7.术后任意体位,短期应用激素,足够的液体摄入,鼓励患者早期活动。 并非每个患者术后都能达到脊髓神经根漂浮在脑脊液中。根据Dachling Pang的假设,再栓系由以下三个因素共同作用导致:高Cord/Sac比值、粗糙的神经板(脂肪瘤)表面、远端栓系未能完全松解。紊乱脂肪瘤患者或者其他不恰当的手术之后脊柱裂患者的症状可能会使症状加重速度变快。其力学和脑脊液动力学解释如下:手术后再粘连神经基板形成的瘢痕比没有手术过的脂肪瘤要更牢固地粘连到硬脊膜上。这种因瘢痕引起的再栓系患者,其脊髓、神经根受力因更加缺乏缓冲而遭受更大的损伤。 圆锥位置在L4以下的患者常常需要扩大椎管修补。扩大椎管修补的技巧是利用腰椎前曲和去除后方的L4-S2的椎管和棘突并扩大硬脊膜囊,形成一个大的类似梭形的囊袋。我们通过术后长期随访发现L4-S2去骨后并未增加远期脊柱侧弯和前后凸患者比例。
Cord/Sac比值在脊柱裂诊治中的临床意义 ----Dachling Pang 2013年《Surgical treatment of complex spinal cord lipomas》解读第一节 紊乱脂肪瘤型栓系概念和Cord/Sac比值概念的提出 2009年Dachling Pang发表了他在脂肪瘤型栓系治疗方面的体会的系列文章。在以往Chapman脂肪瘤型脊髓栓系分类(背部型、尾部型、过渡型)的基础上,Dachling Pang加入了紊乱型脂肪瘤型栓系这一新的亚型以及提出了脊髓和硬膜囊直径比值(髓-囊比或Cord/Sac比值)的概念。该系列文章的结论是全切和次全切除组的远期预后显著优于部分切除组和保守治疗组(和法国学者的保守治疗随访资料比较);患者的长期预后与术后的Cord/Sac比值密切相关。 2013年,Dachling Pang系统阐述了复杂脂肪瘤型脊柱裂的外科治疗策略(Surgical treatment of complex spinal cord lipomas, Childs Nerv Syst(2013)29:1485-1513)。这篇文章更加强调了脊髓和硬膜囊直径比值(Cord/Sac ratio)概念。作者认为术后的Cord/Sac比值是决定病人预后的唯一独立因素。 本章第二节将Pang 2013年的这篇文献为主,第三节会结合我们自己的观点和其他文献对其进行补充。由于医学英语和专业知识的复杂性,大部分读者并没有机会通读原文。我们在中文解读的时候尽量尊重英文版本的原文,让大家都有机会了解Dachling Pang的真实理念。 第二节 关于这篇文章几个问题的解读问题一. 提出完全/次全切除脂肪瘤治疗治疗复杂脂肪瘤型栓系的历史背景和理论依据。 Pang 首先阐述了学术界对上述问题确实存在争议。然后他举了各个保守治疗病人的长期随访资料:2004年,Kulkarni等人在Necker-Enfants发表了一项对大量未经治疗的脂肪瘤患儿的前瞻性研究,其结果显示无症状的脂肪瘤有43%的10年恶化概率。2012年,一项类似研究发表在伦敦的期刊上,显示未经治疗的无症状脂肪瘤10年恶化率为40%。意味着如果不手术,病人越来越有机会逐步加重。 巴黎的医学团队反对进行预防性手术,因为他们自己的预防性部分切除手术相比不治疗有着更高的恶化几率。说明了不恰当的手术预后还不如不手术。 Pang的推演:问题不在于无症状脂肪瘤是否应该手术治疗,而是有没有一个更好的办法可以明确改善这个疾病的自然史。Pang在文章中紧接着提出有没有一种最安全的治疗方案,同时长期预后也最好。第一种方案(传统的治疗方案)是部分切除手术。尽管它被广泛接受,许多大样本量的客观数据不支持部分切除手术能充分提供长期保护以防止症状复发的这个观点。例如,Dorward等人发表了部分切除手术后48%的恶化率,且平均随访时间仅2.2年。Colak等人报道了10年有症状进展的几率为52%,但由于他们的数据中包含37%的终丝脂肪瘤(其预后比其他脂肪瘤好得多),因此背侧和过渡型脂肪瘤的数据肯定会更糟。Pierre Kahn记录了混合脂肪瘤组10年恶化率为46%;Cochrane等人和Xenos等人同样记录了频繁的后期恶化。这些让人绝望结果可能是因为脂肪瘤部分切除后残留脂肪瘤及其广泛的、粗糙的、粘性的创面促进瘢痕形成,从而导致比术前还要更坚硬的栓系。Pang教授团队1991年之前的116例部分切除手术病病例同样显示出令人担忧的症状复发率。这些结果促使Pang教授去思考是否更激进地切除脂肪瘤和附加其他减少再黏连几率的措施能比部分切除提供更好的长期预后。这些思考是推动Pang采取脂肪瘤全切、神经基板精细重建和扩大硬脊膜修补的开端。 Pang教授认为完全/次全切除有效的理论基础基于三个假设:(1)部分切除恶化率较高是由于再黏连;(2)再栓系由以下三个因素共同作用导致:紧密的脊髓和硬膜囊之间的内容物和容器关系、残余脂肪的庞大“粘性”粗糙表面以及末端神经基板与残余脂肪瘤的未分离;(3)全切除可以消除有利于再栓系的因素,从而降低症状复发的几率。因此,手术的目的是创造尽量减少再栓系的条件。第一个条件与以下事实有关:在动态成像下,正常的脊髓会因为重力和的体位的改变而产生硬膜内运动。降低内容物-容器比率和增大硬膜囊内脊髓的自由度这两个举措通过限制脊髓和硬膜之间的持续接触来减少再黏连,因此降低了再黏连机率。为实现以上步骤,脊髓的体积必须要显著地缩减。对于大而杂乱原发性脂肪瘤,这就意味着要将所有或大部分脂肪切除干净,从而得到薄而柔软的神经基板。对于脂肪瘤重做手术,坚硬、紧紧黏连的瘢痕必须要尽量除去。这样做是为了尽可能得到最薄、最柔软的神经基板,从而能够防创伤性地神经修复(即通过软膜和软膜之间的缝合),同时不会变形或绞窄,进而重建成细长、圆润的脊髓管体。这样做,粗糙、粘性的脂肪瘤创面通过软膜和软膜之间的缝合被隐藏在新建的管状脊髓内,同时通过宽松的硬膜移植物来扩大硬膜囊。此外,全切除手术也提高了终端松解的几率。 在2009年和2010年期间,Pang团队公布了238例复杂脂肪瘤全切除或近全切的结果,并将短期和长期结果与他们之前的116例部分切除的病例进行了比较。该研究展示了完全切除在各个方面的压倒性优势。从那时起,对于有症状脂肪瘤,越来越多的神经外科医生开始慢慢地向完全切除转变,但无症状原发性脂肪瘤子组还是继续地存在不确定性和争议。因此,Pang教授在2013年的这篇文章中重新探讨了三个重要问题:(1)全切除优于部分切除吗?(2)对于无症状脂肪瘤,全切除术是否比非手术更好?(3)部分切除会比非手术更糟吗? 2013年Pang另外增加了77个病例到前面的病例里面,使样本量达到315名患者,并将这些数据与他们自己的部分切除以及文献中的同质数据和两个非手术保守治疗系列的历史数据进行了比较。就是现在我们解读的这篇2013年的文章Surgical treatment of complex spinal cord lipomas, Childs Nerv Syst(2013)29:1485-1513。 问题二. 阐述复杂脂肪瘤型脊髓栓系和紊乱脂肪瘤型栓系的概念 Pang在以往Chapman脂肪瘤型脊髓栓系分类(背部型、尾部型、过渡型)的基础上,Dachling Pang加入了紊乱型脂肪瘤型栓系这一新命名的亚型。 在Pang文献中对Terminal lipoma(终端脂肪瘤)的描述类似于国内的终丝脂肪瘤---位于尾端的端点,而不会与脊髓或神经根进入区混合黏连。所有的骶部神经根都无误地从圆锥头端发出,且远离脂肪瘤,在大多数情况下,圆锥看起来是正常的。硬膜囊和背肌筋膜覆盖物完好无损。脂肪瘤要么完整替换了终丝,要么被一根短而粗的终丝隔离开了圆锥底部的尖端。Pang认为终丝脂肪瘤的手术是相对直接简单的,因此不在2013年这篇文章的研究范围之内。换句话说该文阐述的复杂脂肪瘤型脊髓栓系是指背部型、过渡型和紊乱型脂肪瘤型脊髓栓系。 背侧型脂肪瘤:脂肪瘤-脊髓界面全部位于腰椎脊髓背侧的表面,始终没有涉及远端圆锥。脂肪瘤、脊髓和软膜之间的连接界面(见下文)总是被探明整齐地沿着一条大致椭圆形的轨迹,它把脂肪瘤和背侧神经根入口区(DREZ)及侧边的背神经根分离开来。因此,脂肪瘤里不会包含神经根。 过渡型脂肪瘤:这种类型的头端部分与背侧脂肪瘤的头端部分完全类似,有一条分离的融合线、容易识别背根入口区(下文简称“DREZ”)及背侧神经根(下文简称“背根”)。然而,与不涉及圆锥的背侧型不同的是,过渡型脂肪瘤向尾端覆盖下去,圆锥也被波及其中,因为融合线的平面朝着圆锥的末梢向着腹侧地、倾斜地分割下来。由此产生的脂肪瘤-脊髓界面可能是波状的和倾斜的,这样,神经基板被旋转到一侧,或者甚至被朝着旁矢状垂直方向扭转,但是神经组织总是位于这个界面的腹侧,即在神经根出口的这一侧。 一般来说,背侧脂肪瘤是扁平、水平、对称的,且大多符合“标准”(描述)的结构,但过渡脂肪瘤更倾向于“不规则”。经验表明:大多数过渡性病变是不对称的,其巨大的体积往往悬垂在DREZ和背根上,这就需要特殊处理;一些纤维性、非功能性的神经根确实会贯穿脂肪;巨大的脂肪瘤有时会让外科医生被迫放弃分离出良好解剖结构的尝试。 紊乱型脂肪瘤:Pang在2009年增加了紊乱型脂肪瘤,因为这种类型“不遵循”背部、过渡、或终丝型脂肪瘤的这些规则。它的头端从背侧有秩序地开始,跟背侧型和过渡型脂肪瘤类似,但其尾部位于神经基板的腹侧,包裹、吞没了神经组织和神经根。融合线在头端可能是清晰的,但很快会在远端变得模糊,而且DREZ和神经根的位置也不好判断。 文献还记载了另一种脂肪瘤类型,即脂肪瘤型脊髓脊膜膨出。在这种类型中,一部分远端的圆锥延伸至椎管外腔,把硬脑膜囊领口往外牵引。其基本结构为过渡型或背侧脂肪瘤。因此,Pang选择将这一类型归类为过渡型或背侧脂肪瘤,且在其前面加了“膨出型”这个修饰词。问题三: 术中电生理监测技术 Pang教授认为术中监测是脂肪瘤手术的必要条件。精心制作的肌电图准备是为了捕捉从相关腰骶神经根触发的运动反应。标准肌电图针插入股直肌(L4)、胫前肌(L4–L5)、腓肠肌(S1)和拇展肌(S2)。近年来,Pang一直在尝试改进以下方面的技术:可靠地实现对肛门外括约肌的皮质运动诱发电位(TcMEP)的连续监测。下肢的刺激参数是相同的:趋势为8,每次持续时间为75μs,强度为100–300 V。吸入麻醉剂浓度,如七氟醚,通常被调整为不高于0.8 Mac以提高最大的收益。鉴于BCR在婴儿中可能是可变的,甚至是不可获得的,而且它对吸入麻醉也非常敏感,因此,TcMEP是监测圆锥皮质脊髓输入的重要辅助设备。问题四: 复杂脂肪瘤型栓系的脂肪瘤完全/次全切除手术技术和要点全/近全切除手术步骤步骤1. 打开 如果有皮下脂肪瘤,皮肤和软组织切口应直接穿过皮下脂肪瘤。去除这将留下一个大的皮下空间,脑脊液(CSF)在压力作用下可能会聚集,从而阻碍伤口愈合。通常情况下,一个离散的脂肪柄通过腰背部筋膜的缺损处将皮下与脊髓内脂肪瘤连接起来。该柄与脊髓连续,不能在筋膜分离时被拉扯。 椎板开口的上部应高于脂肪瘤头端一节的水平。在开始脂肪瘤切除术前,这样做可以显露“上一组”正常神经根和DREZ,以便手术合适定位。广泛的椎板切除术对于完全进入硬脑膜囊的外侧边缘至关重要(见下文)。对任何脂肪瘤头端附近的正常硬脑膜进行可视化,这样做可以深入观察神经组织与脑脊液囊突出硬脑膜平面外的程度。大量硬脑膜外脂肪此时可以被安全地切除,为硬脑膜内解剖留出空间,同时减轻对圆锥的拖拽。步骤2.从硬膜上分离脂肪瘤 无论是背侧型还是过渡型,硬脑膜总是要在中线被打开,大约距离脂肪瘤头端1厘米处。对于背侧型脂肪瘤,中线切口围绕分离的脂肪瘤柄进行,然后再沿着中间向下来露出圆锥。对于过渡型脂肪瘤,中线切口一直延伸到脂肪瘤处,硬脑膜很快变薄直到从中间消失,尽管正常的硬脑膜通常可以在脂肪瘤柄的侧面被提起。与背侧型不同,过渡型病变中的分叉硬脑膜切口很少能在中线尾端与脂肪瘤柄整齐地重新接合,通常要直到脂肪瘤-神经基板混合体全部显露后才能实现。在此阶段,两侧硬脑膜边缘被打开的部分必须用缝线紧紧地、广泛地拉开。这是一个关键的操作,因为通过宽的椎板切开,硬脑膜内跨度的完全横向暴露,显露了“胯部”,在那里脂肪瘤的远侧边缘粘连着硬脑膜的内表面。 接下来,融合线被确定。在一个连续皱纹状的边界(即融合线)内,软膜、脊髓和脂肪瘤连接在一起。这边界从头部到尾部,勾勒出脂肪瘤柄与脊髓的整个连接。在背侧型脂肪瘤中,融合线从一侧到另一侧形成一个整齐完整的椭圆形或圆形,通常位于一个水平面上,通常为双侧对称,并始终没有波及下面的圆锥。在过渡型脂肪瘤中,头端融合线开始清晰,但随后朝圆锥尖端向腹侧移动,倾向于横向和不对称地游荡,其经常被悬于上方的脂肪遮挡,并且从不在尾端与另一侧的融合线相遇。脂肪瘤-脊髓聚集物实际上像吊床一样悬挂在两侧的铰链上,整洁的腹侧脑脊液池在其下方。这条横线的背侧是可见的但无规律的、巨大的和未释放的脂肪,而这条线的腹侧是有规律的融合线、DREZ、背神经根、神经基板和腹侧脑脊液空间,但所有这些最初都被悬垂的脂肪所遮挡(手术医生无法看见)。步骤3. 脂肪瘤切除术 脂肪瘤的切除从头端开始,在那里脂肪、DREZ和神经根之间的解剖关系可以清楚地被辨认出来。在头端融合线的半月牙处,用显微剪刀进行尖锐剥离来确定脂肪和脊髓之间的一个薄而明显的银白色平面。对于初学者来说,要切入这个传统上的禁区需要一些决心。这里看起来似乎是直接切入融合线处的脊髓,但是根据经验,在任何情况下这个白色平面(下文简称“白板”)都能找到。Pang反对使用二氧化碳激光器来蒸发脂肪,因为它会烧焦表面,从而模糊了白板这个安全保障。碳激光器的“不动手”的本质也忽略了来自显微剪刀的触觉回馈,外科医生正是依靠这个触觉回馈来区分:偏韧的纤维化脂肪、更坚硬的白板、无形柔软的脊髓。NdYAG激光器可以使目标表面的黑化程度略低一些,但它缺乏触觉回馈使其在引导、指引(导航)解剖平面的性能上几乎没有提高。白板上的出血可以通过极细的冲洗双极烧灼(0.2 mm端头)和极低的电流设置来处理。冷灌溉可以缓解粘连,但更重要的是:它可以迅速地把热量从脊髓上驱散。在DREZ上使用最小透热,以避免术后感觉障碍。 只要所有的活动都在融合线的中部,因此也在DREZ和神经根的中部,沿着白板的解剖就可以一直安全地进行到最后,而不会损伤脊髓或神经根。对于背部脂肪瘤,这是轻而易举的,因为白板基本上是水平和平坦的,两边是对称的,并且其尾端分界清晰且位于圆锥的上端,因此可以从多个角度完全剥离脂肪。在一个巨大的过渡脂肪瘤中,在白板上操作会更困难,因为它总是向腹侧倾斜,经常是波状的,并且一侧可能倾斜得很陡以至于相应的DREZ和神经根向腹侧移动,而神经基板的旋转过大致使其平面朝向了边侧。这样的白板的“边缘”几乎垂直地转动的,它的方向是混乱的,除非你记得上文横线的概念,把一个“整洁”的腹侧半球从“杂乱”的背侧半球里剥离出来。 在巨大的过渡型脂肪瘤中,白板有时看起来似乎永无止境地,尾端硬膜囊里充满了混合有可疑条状物体的脂肪。这时,在锁定功能性脊髓终端时,系统性刺激和识别腹侧神经根变得至关重要。当肛门括约肌和拇展肌在使用0.3至1.0 mA的低电流均收缩时,S2腹侧神经就已经被识别出来。接下来两对具有“纯”括约肌反应的尾根即为s3和s4。一旦这些括约肌神经根被发现和保存下来,最后一对“活的”的远端组织可以被认为是不重要的,并且可以被彻底地切割掉,以完成最后神经基板的松解。此时,一大块现在已经分离的远端脂肪残部应该被切除,以防止与末端神经基板的重新黏连。 在紊乱型脂肪瘤中,用电生理监测来确定神经基板的功能程度可能是实现最终松解的唯一途径;只有通过直接刺激神经基板与突出的神经根,尾端脂肪-脊髓-纤维的杂合体才能(在功能上而不是在解剖形态上)被分离归类出来。紊乱型脂肪瘤背侧的白板的处理与其他脂肪瘤类型相同,神经基板腹侧的脂肪瘤应原封不动,其光滑的软膜表面应不受侵犯。通常是脂肪瘤的背部而绝不会是腹侧部分(除非手术过)真正牵拉着脊髓。步骤4. 神经基板的重建 完全切除背侧脂肪,完全松解神经基板,将一个庞大的、固定的脂肪瘤-脊髓复合体转变成一个自由浮动、薄、柔软、纯神经板,非常适合软膜与软膜之间的缝合。此时,中线背侧通过8-0 Prolene线间断缝合来闭合,同时避免神经组织被勒紧或绞窄。沿着白板的切口边缘留下一个窄的软膜袖口有助于缝合(Pang要求线结包埋于软膜下)。因此,神经平台重建将一个宽广的、薄的、粘性的薄片转变成一个具有单缝的、整齐的、结实的、软膜覆盖的管状物,从而激发自然性的神经修复。步骤5. 扩大性移植硬膜成形术 人工硬膜补片修补来闭合的理由来这样一种理念,即:如果被修复的神经基板能够在一个宽敞的且有着充足的脑脊液的囊内摆动,重新与硬脊膜粘连的几率就会降低。补片的选择基于2个重要标准:其质地和通过缝合针孔泄漏脑脊液的倾向。Gortex太僵硬,不适合婴儿硬脑膜且渗液严重,所以其在我们早期的试验中就被丢弃。脑脊液也经常通过Duragen渗出。Autologous阔筋膜曾经是一个流行的选择,但是如此柔软和柔顺导致它在呼吸和身体运动时广泛地膨胀和衰退,最后,几乎完全崩塌到了神经基板上。因此,Pang主张使用牛心包(Dura-Guard,by Synovis, St. Paul, MN)或DurePair(Medtronic Neurology Technologies,Goleta,CA)。普理灵(6-0 Prolene)缝合线被用于实现水密闭合,并始终通过Valsalva操作来确认其密闭性。技术要点脂肪与白板的分割 Pang的病例里面90%以上的病例都可以完全或接近完全切除脊髓脂肪瘤。在大多数情况下,少量的残余脂肪附着在DREZ上,并在神经修复过程中无危害地被包裹着。在9%的异常大量残留脂肪的患者中,这些残余脂肪属于紊乱型脂肪瘤的腹侧成分,它们被有意地留下且有软膜覆盖,因而无害。为了评估在新形成的硬膜囊内重建神经基板的“宽松度”或自由度,Pang引入了脊髓-硬脊膜囊比值的概念(Cord/Sac 比值),定义为:重建节段最厚部分的术后轴向MRI上脊髓直径与硬脊膜囊直径之间的比值。这些比值中最松散的一组被归类为低(低于30%),中等松散的一组被归类为中(介于30%和50%之间),最紧密的一组被归类为高(高于50%)。 Pang认为脂肪瘤的大小不是决定切除程度的重要因素。更相关的是脂肪瘤-脊髓界面的结构,其中包含“白板”。白板是一个相对致密的胶原纤维的薄膜网。在某些过渡型病变中,它可能是极度扭曲和不对称的。这种情况下,大胆地切入脂肪瘤头端来寻找最初的一些黄色脂肪球下面闪光的纤维是最好的办法。一旦确定了白板位置,就可以通过利用微型剪刀来感受它的粗糙度和发现黄色脂肪和粉色脊髓之间闪闪发光的白色条纹来进行锐性地解剖。对于大的背外侧过渡型脂肪瘤,神经基板可能呈90°角扭转,脂肪瘤-脊髓界面看起来几乎垂直。这时,要先松解“吊床”,让神经基板恢复到一个相对水平的位置,否则要进入腹(下)侧的神经根入口区可能会很困难。在脂肪更多的一侧,悬垂脂肪的垂吊物可能掩盖了突出的背根,给人一种错误的印象,即它们穿过而不是在脂肪瘤下面。事实上,这种垂吊物可以很容易地被梳理并从背根上剥离开,以便在脂肪的平面下追踪到真正的背根入口区,在那里白板可以再次被发现。一般来说,一个凹凸不平且严重旋转的白板更容易留下残余脂肪。 为了便于处理,切除过程中尽量不要切开脂肪瘤,因为撕裂的脂肪容易渗漏和变细,可能会混淆白板上的切割前沿。另外,将脂肪在从脊髓上分离的同时,抓住结实的、形状良好的脂肪瘤比梳理湿的、滴出的、被搅乱的脂肪更令人满意。偶尔会遇到真正巨大的脂肪瘤,完全掩盖了正常的解剖结构,必须先去除脂肪瘤的中心部位(Pang认为这一步骤可以用CUSA),然后再把边缘向内折叠来显露背根。 Arai和Chapman认为“脂肪瘤型脊髓脊膜膨出”是一个更危险的病变,预后较差。Pang并不认可这一观点,他认为只要在切除脂肪瘤过程,尽量小心地注意膨出物和神经基板椎管外的部分。一旦脂肪被清除,这些病变随后的重建步骤并不比“常规”脂肪瘤更麻烦。Pang也不同意Kulkarni和Chapman的观点:成人脂肪瘤更难切除。考虑到成人病变的新生粘连稍多,成人原发性脂肪瘤手术应与婴儿原发性脂肪瘤手术一样正规。脂肪瘤再次手术(Redo或称之为重做手术)再次手术术后的神经功能损害与较高的残余脂肪率和较高的Cord/Sac比值有关。当脂肪层被以前手术中的大量瘢痕渗透时,周围硬脑膜的胶结变得更为坚韧,更难分离,“原始”脂肪的亮黄色消失变成了灰色致密的凝固物,更难与白板区分。由于担心切口太深,解剖通常会在白板附近停止,结果是残留的伤疤镶嵌的脂肪变得更硬,这不仅增加了神经基板的体积,而且在神经修复时难以折叠。DREZ上出现的这种纤维包裹引起的物理性损伤,这很可能是再次手术患者术后感到异常疼痛的原因。再次手术患者创面并发症发生率也高于原发性脂肪瘤。Pang认为这恰恰说明要尽可能在第一次手术中做到脂肪瘤全切。末端松解 神经基板的不完全末端松解可导致症状复发。外科医生在是否实施最后松解上面犹豫不决,Pang为此提供了两种解释。对于非常庞大的过渡型脂肪瘤,远端神经基板被脂肪掩埋,除非通过大量去除脂肪来改善手术视野,否则不可能安全地松解栓系。此外,有时可以看到细小的神经根成对从远端神经基板处发出,这使得在不牺牲功能性脊髓的前提下完成松解看起来视乎不太实际。这个看法是错误的,因为只要两对或三对肛门括约肌激活性神经根(大概是s2到s4)被识别和保存,就应该不会失去功能(如果末端切口刚好位于这些根的尾端)。被丢弃的块状物内没有刺激反应的细小神经根很可能是尾骨神经根,因此它们在人体内退化且没有重要功能。神经基板的重建 彻底的脂肪瘤和瘢痕切除与终端松解给予了神经基板最佳的体积、质地和可操作性来进行神经修复(无张力情况下)。像McLone一样,Pang认为:精细的脊髓重建减少了神经基板上的黏性表面,使其变成一条缝线,并充分地减少其与硬脑膜间接触的可能性。Pierre-Kahn等人由于脊髓体积过大,仅能对17%的患者进行脊髓重建,其他外科医生具有类似的经历。没有脊髓重建的患者的MRI显示了充满了脂肪的硬脑膜囊,髓-囊比超过80%到90%,手术时暴露的脂肪瘤表面严重地粘连在其背侧的硬脑膜上。相比之下,在Pang的全切除组中,几乎所有患者的脊髓都能够被舒适地重建。 文章中Pang还专门提到了脊髓绞窄的概念。他的一个背侧型脂肪瘤的病例,其中“去掉脂肪后的”的神经基板的轴向轮廓有一个大的中矢状峰,类似一个有陡峭斜坡的高金字塔,两侧软膜边缘也发生了变薄,以至于在软膜边缘包扎形成背侧缝线的过程中,包扎感觉比平时更紧。脊髓绞窄让病人术后神经功能即刻下降,紧急再次手术松开后方才改善。后来,为了在术中判断脊髓重建后是否会发生绞窄,无论患者年龄大小,Pang主张对所有患者均使用TCMEP和/或BCP。紊乱型脂肪瘤 Pang的经验是紊乱型脂肪瘤是最危险的病变。它们可通过术前MRI被识别出来,即:通过侧腹脂肪(腹侧神经根中间)的存在和结合骶骨发育不全来识别。与其他脂肪瘤类型相比,紊乱型脂肪瘤在术后MRI上更容易显示明显的残余脂肪和高的髓-囊比。对于紊乱型病变的策略是要了解在脂肪瘤背侧部分被切除后(以便修复)何时停止更深层面的切除。如果判定腹侧脂肪不适于完全切除和脊髓重建,那么腹侧脂肪瘤表面应保持完整以免产生新的粘连。全切除手术的并发症 Pang在全切/近全切手术后的神经-泌尿系统恶化率为4.1%,这与文献中使用部分切除技术(更保守)后的比率(从0.6%到10%的范围,且平均值从3%到7%)相比是类似的。只有1.5%的患者术后出现肌力下降,大约4%的患者有神经性疼痛,Pang怀疑这是由于DREZ和背根遭遇了来电灼的热量所导致。温和压迫和明胶海绵可以阻止脊髓上的大多数轻微出血。如果必须要使用电灼止血时,只能进行极低电流强度下的超细尖端冲洗双极电灼。 全切除后脑脊液泄漏率(0.7%)和伤口并发症(1.1%)远低于所有公布的部分切除数据(记录了脑脊液泄漏率从2%到47%,伤口裂开和感染的比率为2%到26%)。本组病例良好的结果是由于按照以下技术:(1)必须要实现尾端足够的骨暴露,这样(覆盖脂肪瘤最低区域上面的)健康软膜袖口可用于人工补片缝合。补片不应缝合到剩余脂肪瘤残部的脂肪网。(2)必须实现用Prolene完全封闭补片,并且进行Valsalva操作测试。(3)在脑脊液漏时(即使只是有迹象),要使用合成或有机组织胶。(4)在骶部大面积病变中,常有不能初步被估计到的肌肉间隙和筋膜缺损。在这些病例中,在正中旁松弛切口可用于侧翼腰背部筋膜,以促进肌筋膜边缘的滑动中线闭合。(5)大的皮下脂肪瘤不应在椎管内手术时同时切除。因为切除后造成的死腔会造成脑脊液的聚集,继而可能转变成一个不断扩大的假性脊膜膨出,挤压补片到脊髓上,并阻止了脑脊液在新的膜囊里的理想“鼓动效果”。紧的假性脊膜膨出(皮下积液)甚至可能威胁到皮瓣的血运。全切除结果全/近全切除 VS 部分切除:术后早期结果 全切组和部分切除组的早期预后非常接近。两组的无症状患者的神经保持率分别为98.2%和94%。在全/近全部切除的有症状患者中,65%的患者有神经状态的正常或改善,31%保持不变,因此术后症状改善或稳定的比率为96%。对于部分切除的有症状患者,33%改善,62%病情维持稳定(至少在短期内)。因此,Pang的全切除的早期预后与(文献里记载的)部分切除的预后相当或更好。尤其是,由专家来做的预防性无症状脂肪瘤的完全切除手术具有较小的神经损伤风险。而且,对于进行性恶化的患者,激进手术的好处是显而易见的。最后,完全切除和部分切除的早期改善率和稳定率几乎相同,这表明手术的直接好处是由于圆锥牵拉力的突然缓解,而不是脂肪瘤切除或神经基板重建的程度。那些特别描述了由于存在残余脂肪和脊髓-脂肪瘤之间模糊边缘而无法完全把圆锥从尾端依附物分离出来的作者们,也指出了他们这些患者相应较差的结果。 对全切除患者术后状态与术前症状进行对比分析,最好的结果是带有一些疼痛。大部分尖锐的、感觉迟钝的腿部的、会阴部的疼痛会在3个月内显著减轻,但背部疼痛不一定会减弱,它很可能是机械上引起的。孩子也变得更加活跃和顽皮,并且几乎没有慢性背部疼痛抱怨。感觉运动障碍在手术后也有较好的改善。虽然只有不到20%的患者有实际的运动功能正常化,但大多数患者会有实质性的改善。与其他形式的脊髓栓系一样,较温和和较新的损伤更有机会实现良好的恢复。约20-30%的患者的膀胱功能障碍得到了良好的改善。预后最好的神经源性膀胱的亚型是容量小、逼尿肌收缩不受抑制的痉挛性膀胱。无张力膀胱很少手术后改善,间歇性导尿通常需要无限期地继续。手术对逼尿肌括约肌协同失调的影响是不可预测的。术后3-6个月必须复查膀胱压力和排尿时膀胱尿路造影,来决定可能需要什么泌尿手术(比如膀胱扩大、输尿管导管)来防止反流和频繁感染。众所周知,手术可以阻止脊髓栓系中现有脊柱侧凸的快速恶化。然而,严重的脊柱侧凸仍需要借助仪器和融合来进行手术调整和固定。术后长期结果 尽管完全脂肪瘤切除术的直接好处是由于突然中断了脊髓的黏连,因此与部分切除术相同,但如果计算这两种方法20年的无进展生存率(PFS),则完全切除术的长期优势变得非常明显。所有脂肪瘤类型和临床子组的全切除后的PFS为88.1%,而部分切除为34%。Cox比例风险回归模型显示,部分切除后症状复发的风险比12年内全/近全切除高5.94倍,p值<0.00001。Pang的全切除PFS数据与已发表的部分切除数据进行比较时,尤其是将患者的类型(许多已发表的数据仅包含原发性病例,而Pang的病例是混合的)和脂肪瘤类型(大多数已发表的数据包含终丝脂肪瘤,其预后较好)进行分类比较时,全切除和部分切除之间预后的巨大差距仍然存在。尽管是预期和回顾数据之间的比较,但这两种技术在长期PFS方面的显著差异使得有充分论据支持全/近全切优于部分切除。 2010年,通过分析数据中6个预测变量对PFS的影响,Pang团队研究了全切除术中影响良好结果的关键因素。这些变量分别是性别、年龄、脂肪瘤类型(背侧、过渡和紊乱)、有无症状、既往手术(原发VS重做)和髓-囊比。简单的单变量分析显示,性别和脂肪瘤类型对结果没有影响,但年龄小、无症状病变、原发性脂肪瘤和低髓-囊比均与统计上较长的PFS相关。然而,当对年龄、症状和重做损伤进行配对Cox单变量和多变量分析时,多变量模型的统计显著性消失,这使得它们成为3个“非独立的”结果预测因子。其前提假设是:3个预测因子中的每一个都通过最终的共同途径精确地影响结果。 与其他“非独立”预测因子不同,脊髓-硬脊膜囊径比值(Cord/Sac比值)单独作为联合多变量Cox模型中唯一的独立、显著的预后预测因子。这也是完全切除和部分切除之间显著不同的唯一因素:在前者中,72%的患者术后髓-囊比<30%,而在后者只有3%。因此,对于所有其他预测变量而言,髓-囊比最有可能是“最终的共同路径”。在既往手术对预后的影响上来验证这一假设,检验再次手术术后神经功能逐步加重是否主要通过其与高髓-囊比的关联来发挥其有害作用。第一个明显的指标是:与原发病变相比,再次手术的脂肪瘤与高髓-囊比相关。协方差分析表明:既往手术与高髓-囊比之间存在着很强的相关性(R2相关系数=0.76; p<0.001)。为了进一步证明:低的髓-囊比(如果可以创造的话)在再次手术损伤中仍然可以取得良好的预后(其进而验证了以前手术中其他未确认特征的从属角色),Pang对再次手术的脂肪瘤的髓-囊比进行了Cox多变量建模。如果髓-囊比低于30%,脊髓脂肪瘤再次手术的PFS仍可以达到88.4%。这一系列的分析(包括各自的协方差分析)可重复运用于其他两个预测因子:年龄和症状,可得到与上面类似的结果。Cord/Sac比值与神经修复的重要性 为了进一步验证髓-囊比对全切除预后具有主导且独立的影响作用,Pang将新的病例数纳入了PFS的Cox多变量模型,并获得了与2010年论文几乎相同的结果。对于小于30%的髓-囊比,20年后的PFS为96.9%;对于30%到50%的比值,PFS为86.2%;对于大于50%的比值,PFS为78.3%。因此,低髓-囊比是良好结果的一个非常强的预测因子,更重要的是:无论年龄、症状、脂肪瘤类型和既往手术的联合影响如何地相互增强或抵消,髓-囊比的影响是独立且未衰减的。尽管存在其他变量,髓-囊比高于50%的患者比低于30%的患者的疾病进展风险高5.3倍,其具有很高的统计显著性。 在操作上,髓-囊比可以被认为是其他预测因子的总和。例如,脂肪瘤的既往手术无疑使其更难达到较小的髓-囊比:脂肪内瘢痕组织的质地和色调可能与白板混淆,导致过多的脂肪和瘢痕以及粗大的神经基板的保留。由于Pang全切除组的许多有症状的脂肪瘤都是再次手术损伤,其较差的预后很大程度上可能是由于再次手术(重做因子)本身的巨大影响。这种“重做因子”也可能是导致年龄对结果产生负面影响的根本原因,因为年龄大的患者更容易已经存在症状且存有再次手术损伤。 宽大的硬脊膜囊允许脊髓在脑脊液中更大的运动自由度,并且其被证明对防止再栓系很重要,但如果暴露的是一个粘性的、未重建包裹的脂肪瘤创面,其仍然可能与硬脑膜发生粘连。精细的脊髓重建将其粗糙的创面隐藏在叠瓦状的缝线中。通过细致的神经修复来隐藏这种粘性表面与低髓-囊比等同重要,作为防止再次栓系的坚强保障。对风险高低患者的术前分析 尽管髓-囊比对结果有巨大影响,但其在手术前还不能确定的。为了建立一个术前综合患者档案,从不利的外科候选者中识别出潜在的有利因素,Pang使用另一个多变量方法(即:多重对应分析(MCA))对所有可能影响结果的术前特征进行了相对量表排序。在MCA三维图中,术前预测变量(年龄、性别、脂肪瘤类型、症状和既往手术)之间的相互影响被考虑在内,同时它们对结果的分别影响也被显示出来。预测变量要么围绕一个结果类别(其沿着“重要成分”,表示主导影响)聚集,强度与测试结果的距离成反比;要么分散在远离结果类别的地方,表示无关紧要的影响。对于表现出恶化的患者,结果被认为是坏的;如果在随访期间没有发现恶化,则被认为是好的。 MCA分析显示,坏的结果与再手术和有症状的脂肪瘤高度相关。好的结果不出意外地与2岁以下的儿童、无症状和以前未手术的脂肪瘤密切相关。在Pang的新的全切除组中,84名患者符合这一理想情况的PFS概率在20年后达到惊人的99.2%。因此,统计数据令人信服地支持:无论什么类型的脂肪瘤,要在儿童幼年时(即:神经功能障碍出现之前并且一定要在尝试不完全切除之前)对脊髓脂肪瘤进行全切除。这些的“理想”患者很可能有低的髓-囊比,在139例髓-囊比<30%的原发性病变患者中,20年内都没有发现疾病的复发。 对于那些年龄较大、已经有症状、(最糟糕的是)也有过既往手术的不幸患者来说,长期疾病控制的前景并不乐观。这种不乐观的前景可能是因为获得低髓-囊比的可能性较低。对于无症状脂肪瘤,全切除VS 非手术 是否应该对无症状脂肪瘤的儿童进行手术的这个问题经常被问到。2004年,一项对53名无症状脂肪瘤儿童进行非手术治疗的前瞻性研究(来自L’hpital NeckerEnfants Malades,巴黎)报道了9年内恶化的精算风险为40%,其无进展生存概率为60%。2012年,来自伦敦大奥蒙德街医院的无症状脂肪瘤非手术治疗的数据(56名儿童,数量和描述与巴黎数据相当)记录了10年内恶化率为40%。 伦敦的研究还显示:女性患者、过渡型脂肪瘤和/或圆锥Syrinx(脊髓囊肿)被保守治疗的患者更容易恶化,而且恶化速度更快。由于过渡型脂肪瘤和女性患者在任何脂肪瘤数据中都占数量优势,而且许多患者也都有圆锥Syrinx,因此具有一种或多种这些特征的患者子组10年恶化率无疑会高于40%。根据脂肪瘤患儿拥有65到70年的预期寿命,和进一步根据已经形成的神经性膀胱和感觉运动缺陷很少能在事后或者挽救性手术后完全恢复,支持预防性手术看起来是有吸引力的。 Pang认为,完全切除是解决方案。从他们的新的全切术数据中选择无症状或无既往脂肪瘤手术的幼儿组与巴黎和伦敦数据相比时,全切术的优越性是显而易见的,其20年的PFS为98.8%,而保守治疗为约60%。此外,有强烈的迹象表明:全切除5年后病情稳定,而非手术治疗后,病情恶化率仍在9或10年后渐增。这些强有力的统计数据有力地支持全切除,不仅对有症状的患者,而且对无症状的脂肪瘤也有预防性治疗作用。 目前尚无成人未经治疗无症状脂肪瘤的纵向数据,成人的精算寿命也相对较短;因此,对于成人脂肪瘤的预防性手术,尚无有力的论据。然而,当脂肪瘤引起症状时,普遍认为恶化是不可避免的,无论年龄大小,积极的手术都是合理的。部分切除比不切除更糟吗? Pang支持这一观点。Pang自己的116例脂肪瘤部分切除的结果明显比巴黎非手术治疗的数据差。即使只选择无症状患者(这实质上消除了所有手术上更有危险性的再次损伤),11年后部分切除的PFS仍仅为43%,相比之下,巴黎和伦敦非手术治疗的PFS分别为67%和60%。其他的部分切除的数据并不会更好。如果不包括终丝型脂肪瘤,Colak的数据的PFS会低于50%,Pierre-Kahn自己部分切除术的数据的PFS也将低于40%。Cochrane的过渡型病变10年内PFS只有20%,Cornette报道了部分切除后症状会迅速恶化。 在处理了135多个复发脂肪瘤后,Pang发现曾经被手术过但没有被修复的神经基板比没有被切割过的脂肪瘤柄要更牢固地融合到硬脑膜上。如果恶化的可能性与脊髓贯穿固定的坚硬有关,可以预测部分切除比未做手术更早招致复发,并且也许是更严重的复发。这也解释了为什么部分切除通常会因最初的松解而立即缓解症状,但无法长期维持这种效果(因为瘢痕形成的延迟)。在日益恶化的过程中,部分切除后的这一过程与疾病的自然发展相比还要差得多。 谴责所有历史上的部分切除是不公平的,至少有一个系列的“次全”切除和部分神经修复术比非手术治疗效果更好。脂肪瘤手术的实践似乎包含了一系列连续的技术,从没有神经基板重建的脂肪随意切割,到整个脂肪瘤的激进切除、精细的软膜与软膜的神经基板修复和扩大性硬脑膜成形术。假设(很有吸引力的假设)“整洁”神经重建的程度与临床结果相称,非手术治疗的预期结果介于这两个极端之间。这就意味着,在某些情况下,对患者来说(从长远来看),不彻底手术的损失可能比不做手术的要更为惨重。脂肪瘤类型与结果 虽然有的统计认为脂肪瘤的类型并不重要,但Pang反对这种观点。生物统计学的一个局限性是:分配严格的变量类别不足以代表生物形式几乎无止尽变迁。例如,在过渡型脂肪瘤这一不易处理的类别中,存在脂肪-脊髓边缘和DREZ阵列排列非常有序以及可控的脂肪量的病变,同时也存在那些除了巨大的、令人困惑的脂肪团之外什么也不可识别的病变。这两个极端的手术风险和成功率不可能是相同的,因此,将不同的统计权重同类地混合在一起可能会产生误导。因此,不应过度解读脂肪瘤类型之间无差别的茫然统计结论,也不应取代经验丰富的外科医生的印象,即:某些复杂的、蔓延性的过渡型脂肪瘤意味着更严重的预后,并且需要比离散的、致密的背侧型脂肪瘤更精细的准备。 比最严重的过渡型脂肪瘤更糟的是一些紊乱型脂肪瘤。即使在数据里中再加上10个紊乱型脂肪瘤,紊乱型病变的样本量仍然太小以至于无法统计显示其结果比背侧型或过渡型脂肪瘤更糟。然而,紊乱型脂肪瘤是最困难的切除手术之一,当然也是最危险的。因为脂肪和神经组织的解剖界限在这些损伤中是不可预测的,所以谨慎的做法是:不要太激进,仅切除足够的背侧脂肪来促成舒服的神经修复;也不要侵犯有软膜覆盖的侧脂肪的,完全切除并且腹侧软膜重建肯定是不可行的,这通常是事实。因此,与其他两种脂肪瘤类型相比,紊乱型脂肪瘤与更高的髓-囊比和更多的残余脂肪有关。Pang认为如果有足够的数据的话,紊乱型脂肪瘤很可能是长期疾病控制里最糟糕的脂肪瘤形式。结论 复杂脊髓脂肪瘤的全/近全切除和神经板的完全重建比部分切除拥有更好的长期无进展生存率。事实上,有很强的迹象表明:在许多情况下,部分切除会在脂肪瘤-脊髓的分界处产生更严重的瘢痕,因此实际上其预后可能比不做手术更差。Pang通过将他们自己的统计数据与公布的数据进行比较,发现在无症状原发性脂肪瘤患者的子组中,全切除/近全切比非手术治疗提供了明显更大的好处。全/近全切除术后的神经性、泌尿性和伤口的并发症与其他报道的部分切除数据相似或更低。 多变量分析表明:术后髓-囊比低和神经平台的良好重建与良好的长期预后密切相关。早期疾病稳定和最佳无复发生存率的理想患者是:2岁以下的无症状或既往手术史的儿童。这进一步强化了预防性全切除是无症状原发性脂肪瘤患儿的最佳选择的观点。从印象上(基于经验而非硬统计的)Pang认为紊乱型脂肪瘤是最难切除的病变,最终可能被证明是远期最有可能出现症状的脂肪瘤类型。对于复杂脂肪瘤手术,术中神经电生理监测是必要的。 在文章最后,Pang呼吁更多的神经外科医生学习脂肪瘤全切除技术,不要被这一术式过于“激进”表象所吓倒。很多参观过Pang手术的学者认为,Pang的脂肪瘤切除方法的确有一些新奇的操作,但基本的显微外科技术是相通的。电生理监测设备目前已不是很昂贵,技术也不难学到。并且,与辅助设备相比,对技术的孜孜以求的执著精神显得更为重要。 第三节 读后感与补充 出于对Pang教授的敬重,以上对他的这篇文章的解读,我们尽量做到忠于原文,几乎未有加入自己的观点。上述文献原文中很多精美的图片、图表对我们理解这类疾病非常有帮助,只是由于版权的原因我们无法直接使用。在阅读本文的过程中如果遇到困难,大家可以对照原文图片、图表学习。 我们还想补充如下信息,方便大家对Pang这篇文章的理解。1. 脂肪瘤型脊髓栓系的胚胎学分型 上图是引用Nobuhito Morota等在2017年文献中列举的常用脂肪瘤型脊髓栓系的组织胚胎学分型。Pang的分型方法是在Chapman分型方法的基础上,加入人紊乱脂肪瘤这一亚型,但是没有Aral分型方法里的脂肪瘤型脊膜膨出型脊髓栓系的亚型。 Pang对Terminal lipoma(终端脂肪瘤)的定义相对模糊,概念的大概范围和国内定义的终丝脂肪瘤型类似。我们团队(苏州)在临床工作中把Pang的Terminal lipoma细分为尾部脂肪瘤型栓系(上图中的Type3)和终丝脂肪瘤型栓系(上图中的Type4)。并且两种细分的亚型的组织胚胎学和手术方法有所不同。尾部脂肪瘤型栓系是二次神经胚早期形成失败造成的,终丝脂肪瘤型脊髓栓系是二次神经胚晚期形成失败造成的。前者往往无法通多单次椎间隙手术切断,后者可以做单侧椎间隙手术。 Pang认为终丝期脂肪瘤从不会影响腰椎段和骶部上段的脊髓(神经初级发育的产物)。这个意想不到的规律证明了终丝期脂肪瘤是二次神经胚形成异常引起的而非初次神经胚形成异常引起的。此外,背侧脊髓裂和硬脑膜裂,这两种(初级)神经折叠融合失败的标志从来没有被发现过。最后,终丝脂肪瘤要么取代终丝,要么成为厚的终丝的一部分。这暂时性地将致病过程置于二次神经胚形成阶段。终丝脂肪瘤的远端圆锥始终保持无脂状态,这一事实否定了在早期二次神经胚形成过程中存在异常凝结的阶段。另一方面,终丝脂肪瘤通常含有(无组织的)脊髓成分和室管膜小管,这表明了在二次神经胚形成晚期存在不完整或无效的退化阶段 ,这可能是因为凋亡失败所导致。 2.没有两个一模一样的脂肪瘤型脊髓栓系 日常临床工作者中,我们见到部分脂肪瘤患儿在出生后数月内椎管内充满脂肪瘤而出现症状。脊髓脂肪瘤患者的圆椎位置可能也影响患者的预后(在笔者与Pang私下交流时,他表示反对这一观点)。Pang在这篇文献中没有阐述个体化的手术时机。Pang 在2019年的一篇综述对这个问题有所涉及。 Pang的技术仍然不是目前神经外科领域治疗脊髓脂肪瘤技术的主流。虽然Pang一再强调认为他的手术方法并不难学,但由于脊髓脂肪瘤个体差异大,手术复杂,真正掌握这种技术的医生不多。我个人认为Pang的术式除了策略性的问题外还包括非常多的小细节,这可能是那些没有机会到Pang教授身边系统学习的学者未能掌握这项技术的最关键因素。 编译:卢鹏,余江,王杭州 文字校对:陈曦